Edinsel hasar
Akut ve subakut beyin hasarı
Belirli bir güne kadar sağlıklı olan bir çocuk — suda boğulma, trafik kazası, ensefalit, inme — doğuştan gelen bir durumu olan çocuktan farklı bir konumdadır. Hasarın bir tarihi, iyileşmenin bir seyri vardır ve her evrede yapılan iş farklıdır. Bu sayfa evrelere göre düzenlenmiştir; çünkü “ne yapmalıyız?” sorusunun yanıtı ikinci günde, ikinci ayda ve ikinci yılda aynı değildir.
Sistemik ve tıbbi yönetim, rehabilitasyon ve — daha sonra ve yalnız bazı çocuklar için — araştırma aşamasındaki destek tedavileri. Bunlar birbirinin alternatifi değildir ve sıraya girmezler. Aralarındaki ağırlık haftalar geçtikçe değişir.
Neden, sonrasındaki her şeyi belirler
Bu hasarlar edinsel ve ani oldukları için bir arada ele alınıyor; ancak aynı biçimde davranmıyorlar. Hasarın dağılımı, tedavi edilebilir bileşeni ve gerçekçi seyri farklıdır.
Suda boğulma ve kardiyak arrest
Yaygın hipoksik-iskemik hasar. Oksijensiz kalma süresi ve etkin resüsitasyona kadar geçen zaman sonucu belirleyen başlıca etkenlerdir. Hasar odaksal değil yaygındır; bazal ganglionlar, sınır bölgesi korteksi ve hipokampüs karakteristik olarak etkilenir.
Kafa travması
Odaksal hasara yaygın aksonal hasar eklenir ve izleyen günlerde yoğun bakımın büyük ölçüde sınırlamaya çalıştığı ikincil bir hasar zinciri gelişir. İyileşme seyirleri ailelere başlangıçta söylenenden daha uzun ve çoğu zaman daha iyidir.
Ensefalit
Belirli bir tedavinin sonucu sıklıkla değiştirdiği tek grup budur. Otoimmün ensefalit immünoterapiye yanıt verir ve erken tedavi daha iyi iyileşmeyle ilişkilidir — bu da tanıyı tanısal bir formaliteden çok klinik bir öncelik hâline getirir.
Çocukluk çağı inmesi
Çocuklarda beklenmediği için çoğu zaman geç tanınır. Seçilmiş olgularda damarı yeniden açmaya yönelik hiperakut tedavi artık deneyimli merkezlerde uygulanmaktadır. Nedenin saptanması olayın tedavisi kadar önemlidir; çünkü yinelemenin nasıl önleneceğini o belirler.
Birinci evre — saatler ve günler: sistemik yönetim
Nihai sonucun büyük bölümü burada belirlenir ve bunun neredeyse hiçbir parçası sitenin geri kalanıyla ilgili değildir. Hasarın bir kısmı olay anında olmuştur ve geri alınamaz. Diğer kısmı — ikincil hasar — izleyen saatler ve günler içinde gelişir ve o kısım değiştirilebilir.
Bu evrede yoğun bakım, hasarlı beyni hayatta kalabileceği koşullarda tutmaya yöneliktir: yeterli kan basıncı ve serebral perfüzyon, kontrollü oksijen ve karbondioksit, ateşten kaçınma, stabil kan şekeri ve sodyum, kafa içi basıncının kontrolü ve nöbetlerin saptanması — ki ağır hasar sonrası nöbetler sıklıkla konvülsif değildir ve yalnız EEG izlemiyle görülür.
- Vücut sıcaklığı. Ateş, hasarlı beyin dokusunu kötüleştirir ve etkin biçimde önlenir. Terapötik soğutma, orta–ağır hipoksik-iskemik ensefalopatisi olan yenidoğanlarda yerleşik tedavidir; kardiyak arrest sonrası daha büyük çocuklarda çalışmalar, dikkatle normal tutulan sıcaklığa üstünlük göstermemiştir, ancak ateşten kaçınmak standart olmayı sürdürmektedir.
- Nöbetler. Ağır hasar sonrası konvülsif olmayan nöbetler ve status epileptikus sıktır ve EEG izlemi olmadan atlanır. Tedavi edilebilirler.
- Beslenme. Ertelenmeden erken başlanır. Bu dönemde yeterli protein ve enerji alımı daha iyi sonuçlarla ilişkilidir ve sıklıkla eksik verilmektedir.
- Nedene özgü tedavi. Otoimmün ensefalitte immünoterapi, seçilmiş çocukluk çağı inmesinde damarın yeniden açılması, kitle ya da kanama gerektiriyorsa cerrahi. Tanının, bu sitede tartışılan her türlü girişimden daha değerli olduğu nokta burasıdır.
Aileler bu siteyle çoğu zaman olaydan bir süre sonra, soru “başka ne deneyebiliriz?” hâline geldiğinde karşılaşır. Birinci evrenin neden ibaret olduğunu ortaya koymak yine de değerlidir; çünkü görünüşte benzer olaylar yaşamış iki çocuğun neden çok farklı sonuçlara ulaşabildiğini açıklar ve aynı ilkeler — perfüzyon, sıcaklık, nöbet, beslenme — sonraki herhangi bir kötüleşmede de geçerliliğini korur.
İkinci evre — haftalar: rehabilitasyon yoğun bakımda başlar
Rehabilitasyon taburculuktan sonra başlayan bir şey değildir. Subakut evrede yoğun bakım ünitesinde başlar ve orada yapılanlar, sonraki işin ne kadarının gerçek iyileşme, ne kadarının önlenebilir ikincil sorunların onarımı olacağını belirler.
- Pozisyonlama ve tonus. Hareketsiz ve tonusu artan bir çocukta kontraktürler hızla gelişir ve önlenmesi tedavi edilmesinden çok daha kolaydır. Pozisyonlama, splintleme ve erken tonus yönetimi bu evreye aittir.
- Erken mobilizasyon. Çocuğu güvenli olur olmaz dik konuma getirmek ve hareket ettirmek daha iyi işlevsel sonuçlarla ilişkilidir; çocuk yoğun bakımında bu yöndeki kanıt güçlenmiştir.
- Yutma ve beslenme. Yutma güvenliği varsayılmaz, değerlendirilir; beyin hasarı sonrası sessiz aspirasyon sıktır ve yeniden yatışların sık bir nedenidir.
- İletişim. Konuşamayan bir çocuğun, konuşmanın geri gelmesinin olası görülmediğine karar verildikten sonra değil, en baştan bir iletişim yoluna ihtiyacı vardır.
- Aile. Bu evredeki anne babalar kendileri de akut bir durumun içindedir. Pratik destek ve dürüst bilgi tedavinin parçasıdır, yanında bir ek değildir.
Bu noktadan sonra ilkeler rehabilitasyonun geri kalanıyla aynıdır: etkin, hedefe yönelik, göreve özgü ve fark yaratacak kadar tekrarlanan çalışma. Klasik tedaviler →
Üçüncü evre — aylar ve yıllar: destek tedavilerinin yeri
Ailelerin hücre tedavilerini, exosome'ları, Muse hücrelerini ve uyarım yöntemlerini sormaya başladığı evre budur ve kanıtın bu evreyle nasıl örtüştüğü konusunda kesin konuşmakta yarar var.
Edinsel hasarda araştırmaların çoğu akut ve subakut pencereyi hedeflemiştir — iltihabın etkin olduğu ve dokunun hâlâ kaybedildiği dönem. Biyolojik gerekçenin en güçlü olduğu ve kayıtlı çalışmaların çoğunun hasta aldığı dönem orasıdır. Oysa aileler bu sorulara genellikle aylar ya da yıllar sonra, kronik evrede ulaşır; orada gerekçe farklıdır ve kanıt daha incedir.
Bu uyumsuzluk, kronik evrede bir kür için karar vermeden önce anlaşılacak en yararlı tek şeydir. Daha sonra hiçbir şeyin yardımcı olamayacağı anlamına gelmez; aktarılan yayımlanmış sonuçların çoğu zaman farklı bir hastalığın farklı bir evresinde üretildiği anlamına gelir.
Kök hücre tedavisi
Yenidoğanın hipoksik-iskemik ensefalopatisindeki çalışmalar çoğunlukla erken faz ve soğutmaya ek olarak yürütülüyor. Kronik edinsel hasarda kanıt daha da zayıf.
Early research onlyExosome
İnme ve hipoksik hasarın hayvan modellerinde güçlü laboratuvar çalışması var; çocuklarda kontrollü klinik kanıt neredeyse yok.
Early research onlyMuse hücreleri
Yenidoğanın hipoksik-iskemik ensefalopatisinde ve yetişkin inmesinde erken faz çalışmalar; sordukları soru yarar değil güvenlik.
In clinical trialsManyetik uyarım
En net sonuçlar yoğun üst ekstremite terapisiyle eşleştirildiğinde alınıyor; bu da onu tek başına bir işlem olarak değil, rehabilitasyon evresinde anlamlı kılıyor.
Early research onlyFotobiyomodülasyon
Beyin hasarı sonrası transkraniyal çalışmaların çoğu yetişkinlerde yapılmış. Literatür büyüyor ve çoğunlukla olumlu; çalışmalar küçük kalıyor.
Araştırma aşamasındaki tüm tedaviler →
Kanıtın gerçekte nereye ulaştığına göre gruplanmış hâlde ve herhangi birine başlamadan önce sorulacak sorularla birlikte.
İyileşme hakkında makul olarak söylenebilecekler
Çocukluk çağındaki edinsel beyin hasarı sonrası iyileşme, ailelere beklettirilenden daha yavaştır ve çoğu zaman belirtilenden daha uzun sürer. Özellikle etkin rehabilitasyon sürdüğünde, birinci yılın epey ötesinde de anlamlı değişim görülür.
Aynı zamanda erken dönemde gidişat gerçekten belirsizdir ve ilk haftalarda hem aşırı kötümserlik hem aşırı iyimserlik sık görülür ve yardımcı olmaz. Henüz bilmek için erken olduğunu açıkça söyleyen bir hekim, kaçamak değil genellikle doğru davranıyordur.
Yoğun bakımda: EEG izlemi var mı, vücut sıcaklığı nasıl yönetiliyor ve beslenme başladı mı? Subakut evrede: pozisyonlama ve tonus çalışmasını kim yapıyor ve yutma değerlendirildi mi? Kronik evrede: önerilen tedavi, hasarın bu evresinden gelen kanıtla mı destekleniyor, yoksa başka bir tablonun akut evresinden gelen kanıtla mı?